一、人口老齡化進(jìn)程向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出新的要求目前人口老齡化呈全球化趨勢(shì)，我國(guó)更是以前所未有的速度進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。民政部2017年8月公布的《2016年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2016年底，全國(guó)60歲及以上老年人口23086萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中65歲及以上人口15003萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.8%。遠(yuǎn)超過(guò)了WHO所界定的60及60歲以上占總?cè)丝?0%的標(biāo)準(zhǔn)，與2000年相比高出一倍?！拔锤幌壤稀币馕吨覈?guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度不及人口的增齡速度，從而導(dǎo)致國(guó)家面臨許多亟待調(diào)整和解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。黨和國(guó)家明確提出要積極面對(duì)人口老齡化問(wèn)題，加快建設(shè)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。這不只是要求政府增加社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，使老年人有頤養(yǎng)天年的場(chǎng)所，而是要求全社會(huì)各行各業(yè)重視共同應(yīng)對(duì)快速增長(zhǎng)的人口老齡化局面。其中醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位負(fù)有重任，應(yīng)轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念拓寬服務(wù)渠道，疾步跟上，在應(yīng)對(duì)人口老齡化問(wèn)題上扮演不可或缺的角色。
　　老年人口的增長(zhǎng)充分顯示了社會(huì)的進(jìn)步和國(guó)家民族的繁衍昌盛，表現(xiàn)為人群的預(yù)期壽命大幅增長(zhǎng)。人群預(yù)期壽命增長(zhǎng)受著嬰兒死亡率下降、常見傳染病的控制與消滅、個(gè)人衛(wèi)生素養(yǎng)提高和生活行為的改變、國(guó)家對(duì)國(guó)計(jì)民生的重視、臨床醫(yī)療科技的進(jìn)步以及疾病病死率的降低等因素的影響和制約。
　　二、疾病危及健康與生命導(dǎo)致老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求增加步入老年期，人體抵抗力和免疫力逐漸下降，組織和器官發(fā)生退行性變，又經(jīng)長(zhǎng)年致病因子累加，疾病由潛隱期進(jìn)入臨床期。心腦血管病、癌癥、糖尿病、慢阻肺、骨關(guān)節(jié)疾病、老年癡呆、腎病等都是老年人常見病。我國(guó)自1958年至今開展的5次全國(guó)高血壓現(xiàn)況/患病率調(diào)查顯示，老年高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。據(jù)2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查數(shù)據(jù)，60歲及以上老年人高血壓患病率為49.1%。臨床多以單純收縮壓異常、脈壓差增大為特征，提示動(dòng)脈的順應(yīng)性減退，已形成動(dòng)脈硬化，增加了老年高血壓治療的復(fù)雜性。值得關(guān)注的是糖尿病發(fā)病與患病率呈明顯的增長(zhǎng)趨勢(shì)。上世紀(jì)80年代初期患病率不過(guò)千分之幾，2010年達(dá)到11.6%，而且還有相當(dāng)數(shù)量的糖尿病前期者。老年人以2型糖尿病居多，極易發(fā)生并發(fā)癥。老年癡呆也日漸增多，它的發(fā)病率與年齡有著密切聯(lián)系，初老者（65歲）患病率為6.6%（2015年），年過(guò)80歲患病率則上升至初老者的3-5倍。
　　老年慢性病表現(xiàn)為持續(xù)遷延的臨床過(guò)程，需要終生醫(yī)療，必須有不間斷的監(jiān)護(hù)和醫(yī)療處理。上述疾病極易引發(fā)危及生命的并發(fā)癥，老年患者引發(fā)并發(fā)癥的機(jī)率遠(yuǎn)超過(guò)中年人，并且治療復(fù)雜、預(yù)后不佳、花費(fèi)昂貴。中青年高血壓患者服用降壓藥物加上科學(xué)合理的飲食，一般不影響工作和日常生活；而藥物對(duì)老年患者療效可能不甚理想。老年人時(shí)刻面臨發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，可能需要借助冠脈支架或搭橋手術(shù)來(lái)緩解心絞痛、防止心梗，以維系日常生活。老年糖尿病患者易因病情嚴(yán)重而引發(fā)各種并發(fā)癥，如下肢潰瘍和壞疽被迫截肢，眼底微血管病變導(dǎo)致失明，大血管病變引起腎功能衰竭或心肌梗塞危及生命等。老年人對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求是現(xiàn)實(shí)而迫切的，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)調(diào)整、適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)和疾病譜變化的新局面，主動(dòng)貼近老年人，融入他們的養(yǎng)老生活，更好地提供服務(wù)。
　　三、老年人“醫(yī)療衛(wèi)生需求”分級(jí)的量表設(shè)計(jì)及評(píng)價(jià)過(guò)去養(yǎng)老的含義多限定在經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、生活照料和精神慰籍三個(gè)方面，而缺少或未突出醫(yī)療需求這一內(nèi)涵。本文擬嘗試用量表做老年人醫(yī)療衛(wèi)生需求的評(píng)價(jià)并借鑒臨床的護(hù)理分級(jí)進(jìn)行分級(jí)。根據(jù)三級(jí)預(yù)防的原則，當(dāng)代“生物－社會(huì)－心理”的病因?qū)W模式、致病和促使疾病發(fā)生的因子/因素是多方面的，除了生物學(xué)因子包括外在生物學(xué)因子的侵襲和內(nèi)在遺傳基因、年齡、體重因素之外，個(gè)體所處的社會(huì)和家庭環(huán)境以及行為、心理狀態(tài)與疾病的發(fā)生也有著密切的聯(lián)系，所以這些因素也攬括在量表的條目?jī)?nèi)。
　　老年人的“醫(yī)療衛(wèi)生需求”量表包括11個(gè)條目，每個(gè)條目分為四個(gè)維度，最后按總分將其劃分為四個(gè)級(jí)別。這種分級(jí)為服務(wù)的投入、照顧的力度、采取的方式和措施提供了參考，做到科學(xué)合理又有的放矢。
　　年齡/歲 【＞90、80—89、70—79、60—69】配偶 【無(wú)、分居、再婚、有】子女 【無(wú)、空巢、疏遠(yuǎn)、密切】體重/BMI【>26、24-25.9、<18.5、18.5-23.9】健康狀況*【現(xiàn)患重癥、中等、偶病、一般】自理能力 【無(wú)、受限、輕度障礙、一般】認(rèn)知能力 【癡呆、中等低下、遲鈍、尚可】收入（元/月）【低保、當(dāng)?shù)仄骄?000-5000、＞5000】文化水平 【文盲/小學(xué)、初中、高中/中專、大學(xué)及以上】居住條件（平米/人）【<10、10-15、15-30、>30】活動(dòng)/運(yùn)動(dòng) 【無(wú)/受限、甚少、偶爾（＜3次/周）、經(jīng)常（5-6次/周】*為評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生需求的重要條目擬作權(quán)重（W4x2)。
　　按四分位等級(jí)劃分，老年人“醫(yī)療衛(wèi)生需求”I、II、III、IV級(jí)分值分別為：37-48、25-36、13-24、12。
　　四、分析不同養(yǎng)老模式尋求其與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的契合點(diǎn)養(yǎng)老模式基本上有四種：
　　家庭養(yǎng)老，是我國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式。歷史上中國(guó)長(zhǎng)期以大家庭的家庭格局呈現(xiàn)，以三世乃至四世同堂的家風(fēng)為榮，傳統(tǒng)文化又提倡百善孝為先，子女孝敬和贍養(yǎng)父母或祖輩天經(jīng)地義。對(duì)老人而言，居住于熟悉的環(huán)境，有含貽弄孫的精神慰籍和親屬的照料，家庭養(yǎng)老是他們的理想選擇。當(dāng)老人遇到身體不適或罹患疾病時(shí)，有子女或家人扶持赴醫(yī)。這種養(yǎng)老模式的維系有它的社會(huì)背景，即男耕女織的傳統(tǒng)社會(huì)。在傳統(tǒng)的家庭生活中，子女多由主婦照料撫養(yǎng)，還有不成文的家庭規(guī)矩和維持生計(jì)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。但是隨著社會(huì)的變革，夫妻雙方均參加工作，以及獨(dú)生子女政策的實(shí)施，使得家庭呈現(xiàn)出“4、2、1”的結(jié)構(gòu)，形成核心家庭，出現(xiàn)“空巢”家庭，導(dǎo)致家庭養(yǎng)老模式日趨衰落。據(jù)報(bào)道，2013年子女與父母共居的已不足4成，養(yǎng)老向其他模式轉(zhuǎn)化。
　　有家人護(hù)持，“醫(yī)療衛(wèi)生需求”量表III、IV級(jí)老人或許還能應(yīng)對(duì)疾病長(zhǎng)期遷延不愈、病情復(fù)雜、往返奔波醫(yī)院、排隊(duì)掛號(hào)取藥、長(zhǎng)時(shí)間候診等狀況；但是對(duì)I、II級(jí)老人而言卻是難上加難，子女尤其是獨(dú)生子女對(duì)此往往也是力不從心，選擇其他養(yǎng)老模式勢(shì)在必行。
　　居家養(yǎng)老，是一部分老人的選擇。有些老人子女在外地，家中只有夫妻二人或喪偶獨(dú)居。由于適應(yīng)了居家環(huán)境，與鄰里和同事長(zhǎng)年相處，交往甚密，所以傾向于居家養(yǎng)老。但是據(jù)有關(guān)報(bào)道，上海85.1%的獨(dú)居老人一個(gè)月與子女見面一次（2014年），子女難以照顧到老人。有退休金者尚有能力支付鐘點(diǎn)工、護(hù)工的費(fèi)用，對(duì)于沒有支付能力的老人有機(jī)構(gòu)延伸出以房養(yǎng)老的養(yǎng)老方式，即以房屋產(chǎn)權(quán)抵押，獲取養(yǎng)老費(fèi)用。I、II級(jí)老人，尤其失智、失能、自理受限的老人，雖然可以請(qǐng)求護(hù)工幫助，但是解決不了及時(shí)就醫(yī)的問(wèn)題，因此不適合居家養(yǎng)老。III、IV級(jí)老人可以采用居家與社會(huì)養(yǎng)老相結(jié)合的方式，即由居委會(huì)/村委會(huì)充實(shí)對(duì)老年居民的管理和服務(wù)，由轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/衛(wèi)生院掌握社區(qū)內(nèi)患病老年人的病情，建立健康檔案，依病情入戶診病送藥；病情突然危篤時(shí)，協(xié)助緊急送醫(yī)。
　　機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，為社會(huì)養(yǎng)老模式，主要是由國(guó)家、地方政府或大型企事業(yè)單位設(shè)置的各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以個(gè)體為法人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也日漸增多?！?016年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2016年底，全國(guó)有各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施14.0萬(wàn)個(gè)；各類養(yǎng)老床位合計(jì)730.2萬(wàn)張；每千名老年人擁有養(yǎng)老床位31.6張。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括敬老院和養(yǎng)老院，敬老院多建于農(nóng)村，供“五保”老人、殘疾人入住。養(yǎng)老院，又有老年公寓、老年幸福院、或冠名“苑”、“居”等名稱，其設(shè)備條件不等，收費(fèi)懸殊，對(duì)有無(wú)自理能力的老人收費(fèi)也有區(qū)別。據(jù)民政部公布，2015年民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)空床率達(dá)48%。出現(xiàn)這種情況值得推敲，不外乎收費(fèi)超出一些老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力；老人或子女還存在傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念，擔(dān)心“送老人入住養(yǎng)老院是子女不孝”的輿論壓力；養(yǎng)老院的設(shè)備雖好，但在飲食起居上還存在不能令人滿意的地方，有部分護(hù)理人員對(duì)老人缺乏同情心和耐心、粗暴地對(duì)待老人等問(wèn)題。隨著社會(huì)的發(fā)展和家庭結(jié)構(gòu)的變遷，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老勢(shì)必成為主要的養(yǎng)老模式。對(duì)此，政府要加大投入，尋求多種渠道籌資，護(hù)理人員要關(guān)愛老人，提高服務(wù)質(zhì)量，力求使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為老人稱心和家屬放心的養(yǎng)老之地。按歷來(lái)的養(yǎng)老涵義，養(yǎng)老院并不重視醫(yī)療護(hù)理，老人就醫(yī)以醫(yī)院為主，一般不設(shè)置專門的醫(yī)護(hù)班底，醫(yī)療器械也不完備。究竟醫(yī)護(hù)服務(wù)該如何設(shè)置還有待討論。如果收住I、II級(jí)“醫(yī)療衛(wèi)生需求”的老人，應(yīng)有臨床經(jīng)驗(yàn)較好的醫(yī)護(hù)組，建立完整的醫(yī)療程序和病案記錄，接受衛(wèi)生部門的監(jiān)督和考核；即使以III、IV級(jí)老人為主的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也應(yīng)配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行衛(wèi)生素養(yǎng)教育、傳授疾病三級(jí)預(yù)防知識(shí)，具備應(yīng)對(duì)老年病的醫(yī)療能力；護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過(guò)專業(yè)技能培訓(xùn)并取得合格資質(zhì)。不然，照料不周，服務(wù)質(zhì)量不高，不僅影響其聲譽(yù)，也影響入住率。
　　醫(yī)養(yǎng)融合模式，為近年來(lái)興起并日漸受到關(guān)注的養(yǎng)老模式，具有很大的發(fā)展空間。醫(yī)療保健體現(xiàn)了養(yǎng)老的人性化。如何結(jié)合國(guó)情實(shí)現(xiàn)這種養(yǎng)老模式，已有省市在探索籌劃。實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)融合不外采取新建、充實(shí)與轉(zhuǎn)型的途徑。
　　新建醫(yī)養(yǎng)融合的實(shí)體受到經(jīng)濟(jì)、人物力的限制，不是主流途徑。即使新建相應(yīng)的機(jī)構(gòu)，在數(shù)量上也不能滿足實(shí)際需要，充其量只能作為一種補(bǔ)充。
　　充實(shí)現(xiàn)有養(yǎng)老院的醫(yī)療衛(wèi)生力量使其實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，形成醫(yī)養(yǎng)融合體，擴(kuò)大服務(wù)范圍，能夠接納I、II級(jí)老人入住，既能更好地發(fā)揮養(yǎng)老院的社會(huì)效益，又能解決資金來(lái)源問(wèn)題。
　　轉(zhuǎn)型是最具潛力和前景的途徑。改革開放前一些部門單位在依山傍水、氣候宜人的地方建立了名目不一的療養(yǎng)院。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型下，以療養(yǎng)功能為主的療養(yǎng)院數(shù)量呈減少趨勢(shì)。有報(bào)道稱，2000年我國(guó)有療養(yǎng)院471家，2015年降至170家左右。如果重新啟用，利用原有的資產(chǎn)和設(shè)備，面向社會(huì)老人增加養(yǎng)老功能，適當(dāng)增加醫(yī)療人力和物力，可以接受不同等級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生需求的老人。解放后，為妥善治療和安置戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期的傷殘軍人，成立了為數(shù)不少的榮軍醫(yī)院。目前榮軍醫(yī)院收容量明顯減少，年長(zhǎng)的榮軍不斷辭世，所以面向社會(huì)，充分利用原有的醫(yī)護(hù)力量和設(shè)備，擴(kuò)大養(yǎng)老的功能，是其良好的發(fā)展時(shí)機(jī)。醫(yī)院轉(zhuǎn)型是具有發(fā)展空間的理想的醫(yī)養(yǎng)融合渠道，事實(shí)上已有省、地市的二級(jí)及以下的綜合醫(yī)院向醫(yī)養(yǎng)融合轉(zhuǎn)型的例子，增加了收住院人數(shù)，使醫(yī)院滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)。向醫(yī)養(yǎng)融合轉(zhuǎn)型的醫(yī)院醫(yī)療條件和設(shè)備都比較優(yōu)越，臨床醫(yī)療管理和程序也較規(guī)范，收治I、II級(jí)老人綽綽有余，病情危重的老人能得到及時(shí)救治，體現(xiàn)了社會(huì)對(duì)生命的關(guān)愛和尊重。
　　五、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向養(yǎng)老傾斜和融合的渠道國(guó)家提出方便群眾就醫(yī)、就近就醫(yī)的醫(yī)改目標(biāo)，有病去醫(yī)院、醫(yī)生坐診等病人、急癥由專用交通工具送醫(yī)的模式對(duì)體弱多病又缺少扶持的老年人而言不是理想的渠道，缺少了社會(huì)公益性。醫(yī)院應(yīng)貼近老人，增設(shè)“老年病”門診，為老年人就診開辟綠色通道等，都是可行的措施。
　　為適應(yīng)現(xiàn)實(shí)，緊跟醫(yī)改步伐，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在原來(lái)以會(huì)診方式幫助基層醫(yī)院的基礎(chǔ)上，要再跨出一步，與不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)合體。近年來(lái)我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)顯著增加并將成為養(yǎng)老模式的主體，這是國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、老年人口增長(zhǎng)、家庭結(jié)構(gòu)變化的必然結(jié)果。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)屬性，要求構(gòu)成社會(huì)的各個(gè)單元尤其是服務(wù)行業(yè)進(jìn)行相應(yīng)的變革以適應(yīng)社會(huì)的需求。
　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院是最貼近老百姓的基層醫(yī)療保健單位，其存在方便了群眾就近就醫(yī)。因?yàn)槭腔鶎俞t(yī)療單位，醫(yī)療設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目有限，一般可滿足III、IV級(jí)老人居家養(yǎng)老的醫(yī)療衛(wèi)生需求，為此應(yīng)增設(shè)相應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目，如建立居民區(qū)老人健康檔案，以各種方式包括電話聯(lián)系、巡診或隨訪，切實(shí)擔(dān)負(fù)起雙向轉(zhuǎn)診的責(zé)任。鑒于有限的醫(yī)療人力和物力，大型綜合醫(yī)院可以諸如“掛職”之類的方式派駐醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院，給予系統(tǒng)的幫助和指導(dǎo)，使有醫(yī)療需求的老人均能就近得到醫(yī)治。
　　醫(yī)養(yǎng)融合的模式具有發(fā)展前景，它充分利用現(xiàn)有設(shè)施與人力資源，拓展養(yǎng)老功能以取得利國(guó)利民雙贏之效，自身也可得到持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療單位的人力物力已較完備，只需要增加養(yǎng)老方面的規(guī)章制度，增添配套設(shè)施，就能使I、II級(jí)“醫(yī)療衛(wèi)生需求”的重癥老人能夠得到及時(shí)周到的治療，乃至于得到臨終關(guān)懷。
　　醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向養(yǎng)老滲透、傾斜、融合，不能因此而削弱原有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)工作，也不應(yīng)大興土木、耗費(fèi)大量資金、投入過(guò)分人力，而應(yīng)在現(xiàn)有硬件基礎(chǔ)上，擴(kuò)大服務(wù)面。要利用現(xiàn)代傳媒、視頻、數(shù)字化等智能工具，例如采用遠(yuǎn)程會(huì)診、影像視頻指導(dǎo)等技術(shù)，節(jié)省人物力，提高工作效率，滿足老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求。最近浙江、上海等省市開辦了“智慧醫(yī)院”，不僅將看病過(guò)程刪繁就簡(jiǎn)，惠及患者，而且醫(yī)療技術(shù)、潛在的能量向院外輻射，延伸了服務(wù)空間。效仿、推廣“智慧醫(yī)院”，惠及社會(huì)尤其是老年人，造福人類的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)將躍上一個(gè)新的臺(tái)階。（作者為公共衛(wèi)生學(xué)院退休教師）